Domanda di adesione all’Albo dei Rilevatori Statistici
(da consegnare al Protocollo Generale del Comune di Venezia)

Al Dirigente del Servizio Statistica e Ricerca del Comune di Venezia

Il/la sottoscritto/a

Cognome                                                                                      Nome

Nato/a il                                                         a

Residente in (via, piazza,...)                                                                                                          Cap.

Comune di                                                                                                     Prov.              Telefono

in riferimento alla deliberazione di G.C. n.1744 del 01/10/1998, chiede di essere inserito/a nell’Albo dei Rilevatori Statistici del Comune di Venezia.

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità:

Di essere in possesso del diploma di:
	
Di essere cittadino/a italiano/a;
Di non essere occupato/a;
Di godere di un’attitudine fisica idonea agli spostamenti all’interno del territorio comunale;

Dichiara inoltre:

q	Di non possedere requisiti preferenziali;

q	Di possedere i requisiti preferenziali riportati sul retro della domanda, che si riserva di 	documentare all’atto della eventuale chiamata.

Chiede che eventuali comunicazioni vengano inoltrate presso (se diverso dalla residenza):

Domiciliato in (via, piazza,...)                                                                                                       Cap.

Comune di                                                                                                     Prov.              Telefono

Spazio per
Prot. Generale

	SEGUE
	%
Dichiara altresì di possedere i seguenti requisiti preferenziali:

	

	

	

	

	

Venezia, lì

	Firma

Sicurezza e privacy

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, il trattamento delle informazioni che la riguardano, operato dal Servizio Statistica e Ricerca del Comune di Venezia, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e tutela della riservatezza e dei suoi diritti.

I dati saranno trattati esclusivamente in quanto necessari all'esecuzione delle operazioni relative ai servizi che ha richiesto. Il trattamento può avvenire su supporto cartaceo o informatico. 

Responsabile della tenuta dell’Albo è il Dirigente del Servizio Statistica e Ricerca.

Può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003 fra cui, in particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge, rivolgendosi al Servizio Statistica e Ricerca del Comune di Venezia.

Venezia, lì

	Firma per consenso