programmazione sanitaria

Ogni programma di referato va articolato, ai sensi dell'art. 10 dello Statuto, nei seguenti punti:
1. La situazione in atto
2. Obiettivi per il quinquennio 2000-2005
3. Obiettivi per il 2001
4. Politiche e strumenti

L'Ulss si articola in 7 distretti, dei quali però è progettata la riduzione a tre (il Sindaco ha già richiesto l'aumento a quattro). Nel campo dell'assistenza ospedaliera, la dotazione pubblica è rappresentata da 3 presidi: l'Ospedale Umberto I di Mestre, l'Ospedale civile di Venezia e l'Ospedale al Mare del Lido, per un totale di 1.456 posti letto, cui si sommano 660 posti letto privati, per un totale di 2.116. Si tratta di un'offerta complessiva di circa 7 posti letto per 1.000 abitanti, eccedente quindi i riferimenti della programmazione nazionale e regionale. L'apporto privato, provvisoriamente accreditato, rappresenta il 31% dell'offerta complessiva, ben in eccesso rispetto alla media regionale.

In prospettiva il quadro dell'offerta è destinato a modificarsi con la costruzione del nuovo ospedale di Mestre, in località Zelarino. Rispetto al vecchio progetto di 1.080 posti letto, approvato dalla Commissione tecnica della Regione Veneto nel 1994, si tratta ora di edificare un ospedale con un numero inferiore di posti letto (680 più 25 dializzati e 20 culle) ma ad alta tecnologia. Sono già disponibili 140 miliardi, circa la metà del costo previsto. L'Ulss 12, cui la Regione ha concesso delega per la costruzione dell'Ospedale, ha recentemente deliberato uno schema di programma, che è in attesa di approvazione da parte della Regione stessa e che prevede di realizzare l'ospedale ricorrendo anche allo strumento della concessione basato sul project financing e attinente a una serie di servizi di supporto, in primis quelli alberghieri, logistici e telematici. L'Ulss 12 vede in tale strumento la possibilità di avere finanziamenti certi e tempi di costruzione rapidi, dato che il terzo finanziatore ha interesse a realizzare l'opera nel più breve tempo possibile, oltre che ad alta efficienza di gestione. L'obiettivo dell'Ulss è di avere la nuova struttura ospedaliera collaudata e funzionante a partire dal 2006.

Il documento tecnico preparato dalla Regione prevede per il 2001 un finanziamento corrente di 702 miliardi. I principali criteri ispiratori per distribuire questo finanziamento sono:
· correggere la popolazione pesata per classi di età, ovunque essa venga in rilievo come fattore di ripartizione delle risorse, con un coefficiente incrementativo del 20% attribuito alla popolazione lagunare;
· riconoscere a livello di assistenza distrettuale una duplice spesa aggiuntiva: per turisti, pari a 2.400 milioni di lire, e per le peculiarità dell'area lagunare, pari a 4.017 milioni;
· attribuire a livello di assistenza ospedaliera, per la quota di finanziamento a funzione, un totale di 50.675 milioni, nonché la cifra di 25.000 milioni a titolo di correttivo quale costo aggiuntivo ("specifici consumi e manutenzioni") per il centro storico di Venezia.

I riflessi sull'Ulss 12 appaiono positivi sotto diversi profili: il maggior riconoscimento del peso della popolazione anziana; il pagamento a costo standard, senza più abbattimenti, delle prestazioni rese e ricevute nell'ambito della mobilità sanitaria; la piena accettazione dell'onere per assistenza ai turisti, come stimato dall'Ulss; l'estensione ad una parte significativa dell'assistenza distrettuale del coefficiente correttivo del 20%.

L'Assistenza Ospedaliera
Passando alla considerazione degli interventi da attuare dal management, una volta ricondotto il dato di bilancio a un livello trattabile con azioni interne, va detto che dalla documentazione fornita emerge un vasto quadro di numerose iniziative previste in vari livelli assistenziali ed in vari presidi, di cui sfugge peraltro la visione programmatica organica ed integrata, lasciando spazio al dubbio che si possano intraprendere azioni almeno in parte sconnesse, con evidenti rischi di inefficacia per contraddittorietà o per scarso peso delle singole scelte.

Considerando il solo versante ospedaliero, dai dati di dotazione e dalle statistiche ed indicatori di attività si evince una scarsa definizione dei ruoli dei singoli presidi, con abbondante sovrapposizione e duplicazione di funzioni tra Ospedale di Mestre e di Venezia e tra pubblico e privato accreditato. Quest'ultimo rivolge larga parte del suo interesse a discipline quali medicina e chirurgia generale, ostetricia-ginecologia, reumatologia, riabilitazione e lungodegenza, largamente rappresentate nei presidi pubblici ed oggetto di ulteriore sviluppo in tale ambito, come è il caso delle ultime due discipline citate per l'Ospedale al Mare. Nel suo complesso, quindi, il "privato" non sembra svolgere una funzione integrativa del "pubblico", ma tendere piuttosto a coprire aree di offerta a costi contenuti di gestione e di investimento ed a facile attrazione di utenza a bisogno assistenziale borderline rispetto al peso della tipologia di prestazioni rese.

In uno scenario di aperta competizione tra le strutture ospedaliere, indipendentemente dall'assetto proprietario, ciò non solleverebbe critiche. Ma la Regione Veneto ha da sempre adottato una filosofia gestionale che fonde in capo all'Ulss le funzioni di committenza e di produzione. Essa ha di conseguenza configurato il rapporto pubblico-privato in termini di limitata competizione e di prevalente integrazione, almeno per quanto riguarda il più costoso segmento di assistenza sanitaria, quella ospedaliera. Occorre allora essere coerenti con il modello scelto.

In pratica si propone un'azione rivolta a contenere l'offerta, agendo sul versante dell'accreditamento (discipline e numero di posti letto), della valutazione dell'appropriatezza delle prestazioni e della loro retribuzione (tetti finanziari/regressione forte a scalare del compenso delle prestazioni rese oltre il volume atteso ed autorizzato). In tal senso è necessario un sinergico intervento di Ulss e Regione.

Quale risvolto positivo della medaglia per lo stesso privato, si segnalano possibili e proficue integrazioni: nel settore della riabilitazione e lungodegenza, con il regolamentato inserimento dei privati in percorsi assistenziali impostati e valutati da specialisti dei presidi pubblici; nella parziale riconversione in campo socio-assistenziale (R.S.A. ad esempio, di cui, come si dirà più ampiamente in seguito, emerge un'esigenza di aumentare l'offerta); e nella stessa opportunità di concordare spazi di sviluppo innovativo in settori molto specialistici attualmente carenti nel pubblico e per i quali il pubblico stesso si muove troppo spesso con rigidità e lentezza nella fase realizzativa.

Doppioni, come detto, risultano anche esistere nell'ambito ospedaliero pubblico. Esigenze di efficienza e di efficacia legate alla numerosità della casistica suggerirebbero di superarli, concentrando le risorse in un unico punto di erogazione di attività, fatta salva l'esigenza di presidiare più diffusamente la prima urgenza, viste le peculiari caratteristiche territoriali.

Occorre tenere conto anche dei vincoli storici, ambientali e strutturali che possano interferire con il razionale sviluppo del presidio ospedaliero di Venezia e con la visione strategica della rete integrata di presidi.

Ciò condiziona una visione prospettica di 3 P.O. articolati e differenziati come segue:
· P.O. Umberto I, come struttura principale, portante della rete, nel quale concentrare tutte le attività ospedaliere, di degenza di base e specialistica, oltre che i servizi necessari;
· P.O. Civile, come struttura di elezione con maggiore orientamento al trattamento in degenza della casistica meno complessa, suscettibile di cure valide in un ambiente generale, a componente specialistica non residenziale, ma derivata da proiezioni programmate ed all'occorrenza urgenti del P.O. Umberto Primo;
· P.O. al Mare, come presidio di prima urgenza e fondamentalmente rivolto all'assistenza riabilitativa a carattere generale e multidisciplinare, integrato in rete con gli altri due P.O. nella logica di gestione di percorsi assistenziali programmati;
· All'ottimale funzionalità comunque degli O.C. deve concorrere la piena operatività dei Dipartimenti costituiti dall'ULSS 12 in modo da garantire un'assistenza affine e più omogenea possibile.

Il quadro strategico così delineato si mantiene anche nello scenario che vede il nuovo ospedale di Mestre sostituirsi all'Umberto Primo, più razionale e con maggiori dotazioni tecnologiche. Il progetto è pienamente condivisibile e si auspica che possa essere realizzato sollecitamente.

In attesa della nuova struttura, che nella previsione dell'Ulss 12 potrebbe esser completata già nel 2006, occorre avviare subito le seguenti azioni:
· migliore gestione dei posti letto, da attuarsi in parte anche nel pubblico, coerente con la ricerca di performance più efficienti;
· maggior differenziazione delle attività di ricovero, verso la modalità del day hospital (è curioso osservare a tale proposito come sia tutt'altro che insignificante il ricorso al ricovero diurno in sede di mobilità passiva);
· potenziamento della telemedicina: ciò può contribuire a rendere più integrato il servizio in rete ospedaliera che, ad oggi, non appare realizzata se non in modo assolutamente marginale.

Si tratta quindi di recuperare efficienza organizzativa e gestionale con una svolta forte di razionalizzazione ed integrazione, superando l'attuale fase di timida e quindi probabilmente inefficace riduzione dell'offerta. Con tale approccio c'è probabilmente anche spazio per una gestione più oculata del personale.

Altamente auspicabile è, comunque, la ricomposizione funzionale e territoriale del personale medico e non medico: a favore di una ricollocazione a tempo pieno od in proiezione parziale nell'attività distrettuale nonché, nell'ambito del settore ospedaliero, a favore dello spostamento del personale dal Civile all'Umberto I, visti i rispettivi e speculari scostamenti da standard ottimali di dotazione. Presupposto di questa operazione e di un'efficace gestione futura di personale scarso è la dipartimentalizzazione, con dipartimenti che possano anche essere a cavallo degli ospedali e che rendano quindi concretamente possibili nei confronti degli addetti sia operazioni unitarie di impiego, di formazione, di avanzamento nella carriera, sia operazioni di spostamento transitorio in caso di necessità.

Nell'ambito della strategia così delineata si può puntare a realizzare alcuni punti di eccellenza, capaci di operare su ambiti di utenza più vasti dell'Ulss e comunque di assicurare alla popolazione servita prestazioni non inferiori a quelle dei migliori centri italiani, come:

1. Il recupero e la riabilitazione funzionale, con tutto quanto di settoriale comporta (ad esempio la Neuroriabilitazione), possono rappresentare oggetto di un'offerta più articolata, sostanzialmente dedicandovi l'intero Ospedale al Mare: in questo settore la collaborazione pubblico-privato potrebbe rappresentare un buon investimento.
2. La Ematologia, con il trapianto di midollo, sembra emergere come centro di riferimento a Venezia. Il settore potrebbe essere potenziato articolando tutte le prestazioni connesse con proiezioni da Mestre a Venezia: ad esempio, un laboratorio di Immunologia e il potenziamento dell'Anatomia patologica. L'attività oncoematologica ne risulterebbe automaticamente potenziata.
3. Ciò può valere anche per la Nefrologia con il trapianto di rene e con l'emodialisi.
4. Emerge chiaramente il buon livello attuale della Oftalmologia di cui si auspica un ulteriore potenziamento.

Prospettive interessanti si aprono anche per il polo cardiologico. La Cardiologia già entrava nel novero dei punti di forza dell'Ulss veneziana, mentre la Cardiochirugia alimentava invece una forte mobilità passiva. Ma oggi si possono già constatare buoni risultati da quando, all'inizio del 2000, la Cardiochirurgia è stata attivata come Unità operativa autonoma, dotata nell'aprile del primariato. Appare quindi fondata la decisione dell'Ulss di ampliarne gli spazi operativi con una seconda sala operatoria dedicata, sempre che gli impianti siano poi adeguatamente sfruttati e il loro utilizzo garantisca a soddisfare tutte le richieste derivanti dai cittadini.

Discorso a parte merita l'Ortopedia che dà luogo oggi al massimo di mobilità passiva ma di cui sembrano essere state poste le premesse per uno sviluppo interessante, di cui era avvertito il bisogno anche per la forte domanda proveniente dalla popolazione anziana, che, come già detto, presenta nell'Ulss veneziana un'incidenza superiore a quella regionale. Questo settore potrebbe essere il banco di prova per una gestione dell'Ulss che punti ad integrazioni con il privato socialmente utile.

L'Assistenza Territoriale
Per quanto riguarda lo sviluppo dei servizi e delle attività territoriali, il quadro dovrebbe percorrere la strategia di integrazione con la rete ospedaliera (proiezioni territoriali; percorsi assistenziali preordinati) e, eventualmente anche ad un trasferimento di risorse umane, altrimenti l'innesco di una logica positiva sul versante della proposizione di offerte alternative al ricovero sarebbe inefficace per i costi legati all'assunzione di nuovo personale, fatto salvo lo stretto caso delle figure professionali non esistenti nell'attuale dotazione. Anche per l'assistenza extraospedaliera è da richiamare l'opportunità di valutare ipotesi collaborative/integrative con il privato, in particolare per le R.S.A. già richiamate e per il privato no profit nell'assistenza domiciliare.

Le Rsa appaiono oggi insufficienti e male ubicate, concentrate come sono al Lido e nell'area di Mestre Nord, lasciando carenze significative nell'area di Mestre Sud. La domanda di questo servizio è ovviamente stimabile in crescita, dato l'invecchiamento della popolazione. A ciò si aggiunge un provvedimento accolto nella Finanziaria all'esame del Parlamento, che prevede di bloccare la durata della degenza ospedaliera a sessanta giorni: con dilatazione immediata e non trascurabile della domanda per Rsa. Sul piano dell'efficacia assistenziale, si tratta di una struttura che dovrebbe di norma avere non più di 100 posti letto per essere vicina alle comunità servite. Il che fa aumentare il livello previsto di risorse da impiegare in questo settore. La conclusione è che su tale terreno si deve lasciare spazio al privato, che riesce di norma ad essere sufficientemente efficiente ed è controllabile con ragionevole affidabilità.

Un'altra via di sviluppo convincente, di cui peraltro l'Ulss e il Comune sembrano essere pienamente consapevoli, è quella dell'assistenza domiciliare. Incidentalmente si osserva che su questa via la manovra più promettente come rapporto efficacia-costo consisterebbe nell'agevolare la famiglia a trattenere l'assistito al proprio interno. Ma le provvidenze previste a tale titolo dalla Regione (10.000 L/g e solo per famiglie con reddito inferiore a 33 milioni) appaiono incapaci di produrre effetti rilevanti.

Un'osservazione in chiusura sugli aspetti di struttura. Il numero dei distretti è pari a 7, con costi fissi decisamente alti. L'Ulss prevede di abbassarlo a tre. Il Comune ha chiesto di tenerlo a 4. Se si ragionasse in termini di popolazione servita e basta, tre sarebbero sufficienti. Ma la peculiarità del territorio rende convincente la richiesta di dividere il progettato Distretto lagunare, con 111.000 abitanti serviti, in due distretti, anche se di popolazione inferiore allo standard regionale: uno per la città storica e uno per l'Estuario Cavallino-Treporti.

Inoltre, si dovrà effettuare una costante verifica della sinergia e dei reali processi di integrazione tra ospedale e territorio, la continuità della cura, la pianificazione delle attività ospedaliere e l'integrazione con la politica sanitaria e socio-sanitaria territoriale. Contestualizzazione della scheda regionale con la pianificazione attuativa locale in rapporto alle caratteristiche di un territorio che per garantire i livelli essenziali,richiede costi elevati.

In merito all'organizzazione della medicina sul territorio, lo sforzo dovrebbe incentrarsi sul rendere ottimale la funzionalità della medicina di base con l'applicazione puntuale di tutti gli accordi in modo che la cittadinanza abbia risposte adeguate per quel che riguarda i bisogni di assistenza sanitaria. Inoltre, bisognerebbe mettere nelle condizioni di rendere il loro lavoro più organico e interfacciabile con gli altri servizi sanitari del veneziano.

Infine, un ulteriore sforzo dovrà riguardare la specialistica territoriale, con particolare riferimento alle specialità che hanno lunghe liste di attesa, e all'organizzazione dei servizi di prenotazione.

La Struttura Comunale Competente in Campo Sanitario
I compiti di supporto tecnico al Comune in tema sanitario sono affidati ad una piccola struttura denominata Ufficio Programmazione sanitaria. Fino a pochissimo tempo fa l'Ufficio era costituito da un funzionario a tempo parziale e un collaboratore amministrativo. Da poche settimane si è aggiunto un dirigente.

Tale Ufficio è collocato in posizione di staff rispetto alla dirigenza del Settore Servizi alla persona, che si articola in vari servizi, quali il Servizio Disabili, il Servizio Problematiche emergenti, il Servizio Immigrati e nomadi, il Servizio Minori, ecc. Il Settore Servizi alla persona afferisce assieme ad altri Settori alla Direzione centrale "Politiche sociali ed educative". Si tratta di una direzione con molti e impegnativi compiti, poiché opera a supporto dell'azione politica del Sindaco, per le competenze da questi assunte in tema di sanità, dell'Assessore all'Istruzione, dell'Assessore allo Sport, dell'Assessore alle Politiche sociali, cittadinanza e cultura della donna, dell'Assessore alle politiche giovanili.

Si ritiene che la struttura appena configurata, per quanto riguarda la composizione dell'Ufficio e la catena gerarchica in cui è inserito, sia convincente. Non appaiono necessarie sistematiche consulenze esterne, che possono tuttavia essere utili nella fase d'impianto delle procedure, come ora si dirà.

Tale conclusione è raggiunta riflettendo sui compiti in essere e su quelli validamente attribuibili all'Ufficio, che possono essere così schematizzati:
· Segreteria della Conferenza dei Sindaci e supporto tecnico al Comune di Venezia nel rapporto con l'Ulss per l'accordo di programma sui servizi sociali, in particolare attraverso l'analisi del programma presentato dall'Ulss;
· Svolgimento delle funzioni attribuite al Sindaco in materia di assistenza farmaceutica.
· Collaborazione con i vari Servi sociali del Settore di appartenenza e con l'Ulss 12 per la redazione, l'applicazione e il controllo, in ciascun distretto, del piano di zona;
· Controllo della gestione corrente dell'Ulss per la parte pertinente e quindi predisposizione di materiali di giudizio per il Direttore di settore, il Direttore centrale e il Sindaco in merito all'attuazione dell'accordo di programma e dei piani di zona, in vista anche della valutazione che il Sindaco dovrà esprimere sui risultati dell'Ulss ai fini della conferma o meno del Direttore Generale;
· Istruttoria dei casi sollevati da lamentele del pubblico o da interrogazioni del Consiglio per consentire al Sindaco di rispondere in modo tempestivo ed adeguato: nella inevitabile chiamata in causa del Sindaco come rappresentante della comunità per ciò che accade nel sanitario e non solo nel sociale, con eventuale estensione delle competenze di documentazione e analisi dell' Ufficio Programmazione sanitaria a tutta la gamma della attività dell'Ulss aventi ricadute sull'area comunale;
· In prospettiva ravvicinata, supporto tecnico al Sindaco nel rapporto con la Regione alla luce delle disposizioni che consentono al Comune di dare fondi per la gestione sanitaria, dietro approvazione della Regione e con gestione da parte dell'Ulss.

Sotto il profilo organizzativo, vanno sottolineati due aspetti. Il primo riguarda il flusso del lavoro. Alcuni tra i compiti illustrati, come il controllo e l'istruttoria delle interrogazioni, comportano carichi di lavoro uniformemente distribuiti nel tempo; altri, come l'analisi del programma e del documenti contabili dell'Ulss, si concentrano in ristretti periodi. In questi casi, con un personale fisso, come avviene per uffici completamente autonomi, si va incontro a inevitabili eccessi o carenze di personale. La soluzione sta quindi nell'inserire il nucleo di base in una struttura più ampia, a cui il nucleo possa riferirsi per far fronte alle punte qualora il personale sia stato dimensionato in difetto o per cedere addetti nella fase inferiore qualora il personale sia stato dimensionato sulle punte.

Il secondo aspetto riguarda gli interlocutori dell'Ufficio. Essi sono soggetti esterni alla struttura amministrativa - il Sindaco, i Consiglieri, gli altri Sindaci, i cittadini, l'Ulss, in prospettiva anche la Regione - ma sono anche altri uffici, precisamente quelli dei Servizi in cui si articola il Settore Servizi alla persona. Sono questi uffici ad elaborare i contenuti tecnici delle strategie e delle azioni quotidiane dell'attività sociale e socio-sanitaria che poi vengono in parte riversate in Piani e Accordi con l'Ulss, del cui puntuale adempimento gli Uffìci stessi saranno i migliori controllori. Un cambiamento al riguardo, che affidasse all'Ufficio Programmazione sanitaria la predisposizione prioritaria dei punti fondamentali del rapporto con l'Ulss e lasciasse agli Uffici specialistici del sociale il compito residuale di completare il quadro degli interventi, apparirebbe infondato a fronte della concreta estensione delle politiche sociali in gioco e delle connesse competenze e dimensioni degli uffici.

Occorre quindi ragionare nel quadro esistente, in cui i Servizi elaborano le politiche sociali specifiche e per ciascuna di esse il segmento di rilevanza sanitaria, mentre l'Ufficio Programmazione sanitaria fornisce gli elementi di riferimento - normativi, organizzativi e contabili - che costituiscono la cornice entro cui gli interventi specifici devono trovare collocazione e integrazione. In questo contesto, di rapporti fitti tra uffici che non stanno in sequenza ma devono interagire, la teoria e la pratica dell'organizzazione inducono a diffidare dei rapporti tra struttura completamente autonome e cioè senza un comune dirigente operativo nell'ambito dell'Amministrazione. E' infatti facile che si verifichino gelosie e diffidenze che possono durare a lungo e fare molti danni prima di attirare l'attenzione e gli interventi dei vertici dell'Amministrazione o dell'autorità politica. E' bene quindi che tali Uffici facciano tutti capo ad una stessa direzione operativa che risponde del loro congiunto lavoro e che quotidianamente è in grado di verificare la situazione e di introdurre, in termini non drammatici, gli eventuali aggiustamenti.

L'inserimento dell'Ufficio in una breve catena gerarchica nulla deve togliere al rapporto funzionale diretto con il responsabile politico, nella fattispecie concreta il Sindaco: questi deve poter interagire in via immediata con l'Ufficio ogniqualvolta lo consideri opportuno, e sarà tipicamente il caso di richieste di informazioni sull'operato dell'Ulss nonché di richieste di supporto nel rapporto con l'Ulss sul terreno sanitario; così come potrà far riferimento al dirigente del Settore o al Direttore centrale quando gli interessi ottenere una visione integrata dei problemi e degli interventi sociosanitari. E' perfino superfluo annotare infine la necessità che la branca di amministrazione in esame - direzione centrale, settore, ufficio - passi attraverso il referente politico in ogni rapporto conl'Ulss o altri soggetti rilevanti che implica la formulazione di giudizi, di prese di posizione o di scelte politiche.

Circa l'organico dell'Ufficio, appare calibrata la composizione attuale: un dirigente, un funzionario a tempo parziale e un collaboratore amministrativo. Non sarebbe consigliabile in ogni caso avere un unico impiegato direttivo, per evitare i vuoti operativi che ne deriverebbero in occasioni di ferie e assenze: meglio due a tempo parziale, se il lavoro non fosse sufficiente a saturarne il tempo lavorativo. In questo caso, la previsione è che lo sviluppo del lavoro sarà sufficiente a giustificare fin dall'inizio l'organico anzidetto e che convenga inoltre pensare all'opportunità di mobilitare un altro addetto, con precipue competenze economico- aziendali, per la valutazione dei documenti contabili annuali.

Il Sindaco Paolo Costa